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科学松鼠会:输液“微粒”究竟危害几何?

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对静脉输液,既要看到他的弊端和隐患,避免滥用;也不宜危言耸听,夸大风险。只要能达到治疗目的,无创伤的医疗技术无疑是首选。

最近,随着滥用静脉输液的现状渐渐被大家重视,有关输液“微粒”的话题也引起了大家的关注。“注射剂微粒会在体内积聚,长此以往会造成微血管血栓、出血、 静脉压升高、肺动脉高压、肺纤维化并致癌”,“有一学者对一个一生输过40升‘吊瓶’的尸体进行解剖,发现该尸体仅肺部就有500多个肉芽肿及大量微血管 塞堵”,这些流传在网络上的说法是否真有其事?异物微粒的来龙去脉又是怎样的呢?

关于静脉输液这项技术的历史沿革和应用利弊,笔者已在《小谈静脉注射技术》一 文中做了简要叙述。直到上世纪前半叶,静脉输液才作为可靠的治疗手段应用于临床。当前国内的确存在严重滥用静脉输液的情况,这无疑会威胁医疗安全,给患者 健康带来不必要的风险;与滥用静脉输液同样严重的医疗现状还有滥用抗生素,后者不但危害个人健康,还将对公共卫生和未来医疗造成难以估量的影响。这两种富 有“中国特色”的医疗弊病有着非常复杂的社会背景,一定程度上有相互促进的关系。解决它们需要政府正确的决策和社会多方面的配合,在此不再赘述。

“微粒”作为静脉注射液中难以100%消除的“副产品”,其危害实际上早已被人们所熟知。尤其在过去,由于临床认识不足、输液技术不完善、药品质量难以控 制,静脉输液中微粒的大小和数目远高于今天。微粒经静脉注射进入血液循环,绕开了人体的防御和滤过机制,又难以被免疫系统清除,造成在人体内的长期存留。 较大的微粒会阻塞口径小的血管或刺激凝血机制形成血栓,严重时会导致相应组织缺血;微粒存留会刺激机体产生异物反应或过敏反应,严重时形成“异物肉芽 肿”;微粒还会作为致热原导致患者发烧。可见,微粒的危害是多方面的。基于以上认识,各国药典对静脉注射药物中的微粒含量均进行了相关规定。《英国药典》 (1998年版)规定:对不再稀释的注射剂,每毫升含5微米以上的微粒数不得超过100个,10微米以上的微粒数不得超过50个;我国药典2005年版要求大容量注射剂每毫升大于10微米的微粒数不得超过25个,大于25微米的微粒数不得超过3个;美国药典标准与我国类似。

对药物本身进行严格的质量控制是否就能完全规避微粒的危害呢?答案是不能。由于静脉注射的药物在使用过程中难免受到各种污染,操作中带入的微粒也不容忽 视。除了药物本身,不合格的输液器具、操作人员手部卫生、穿刺橡皮塞的碎屑脱落、药物配置场所内的空气微粒都会造成药物微粒污染。即便是在非常洁净的超净 工作台进行药物配制,由于不同药物之间配伍,PH变化等均可能形成新的微粒,中药注射液配伍形成微粒更多。有学者将含中药注射液的液体流经药液过滤器后取 滤膜在显微镜下观察并进行理化分析,发现滤膜截留的不溶性微粒主要成分为玻璃渣,橡胶屑,活性炭,药物残渣和毛屑索条等。可见药物微粒之外的污染不可小觑。

今天我们该如何看待这些药物微粒呢?一方面,如上所述,我们应认识到微粒的潜在危害是多方面的,无论是医生还是患者,都应严格掌握输液治疗的适应证,能经非输液途径给药的,尽量避免采取输液;另一方面,我们也没有必要对输液治疗产生恐慌,以至于在该采取静脉注射的时候疑虑重重。随着医疗技术的发展,药物和 输液技术日益改进,过去那些严重输液并发症的发生率已经越来越低了。药物质量在国家标准的要求下较之过去更可靠,配制药物和输注药物的技术在不断改进,输液器滤网的使用更可使微粒的数目大大减少。一次性输液器滤网孔径一般为20微米,能够可靠滤去80%以上的微粒,近来又有孔径更小,滤过率更高的国产滤网面世。

那么,已经进入人体的微粒该如何看待呢?传言所称“注射剂微粒会在体内积聚,长此以往会造成微血管血栓、出血、静脉压升高、肺动脉高压、肺纤维化并致癌” 其实对了一半。首先,这些问题确实存在,尤其是在输液技术还不够完善的上世纪,这些临床问题正是人们不断改进药物质量、改进输液手段的原因。在严格控制微 粒数目和大小后,情况已有改观。要知道,人体的毛细循环是有非常丰富的侧枝的,正常情况下,多数毛细血管处于关闭状态,只在组织需要大量氧供时大量开放。 即使一支毛细血管被小直径的微粒阻塞,由于侧枝的存在,也不致造成组织缺血缺氧。某些小口径的毛细血管(直径4微米左右)仅容红细胞变形后通过,小于20 微米的微粒与白细胞“体型“大致相当,除非引起严重的肉芽肿等炎症反应,否则一般不会造成组织的病理学改变。有个极端的例子,上世纪80年代,一位患严重 肠道疾病的患者失去了经口进食的能力,只能靠输液维持生命,在良好的医疗和护理下,这名患者已经完全靠输液营养生存了数十年,每天输入2000毫升以上的 液体,并在其间怀孕生子。故此已经有输液历史的朋友们不必紧张。

至于“有一学者对一个一生输过40升‘吊瓶’的尸体进行解剖,发现该尸体仅肺部就有500多个肉芽肿及大量微血管塞堵”的说法,实际也是来自上世纪60年代的尸检结果,并以讹传讹。笔者对这种说法的来源进行了检索,发现基本都是引自1991年《实用护理杂志》的一篇文章,该文原文是“1963年 Garvan和Gunner在尸检中发现用过40升输液的肺标本有5000个肉芽肿”,也是间接引用,标注引自1981年邓居昌发表在《中国医院药学杂志》的某篇文章,该文已不可考。但就该说法本身来说就有许多疑点:首先传言的“500个肉芽肿”应为“5000个肉芽肿”之误;其次,原文献并未称 5000个肉芽肿均来自同一人;第三,即便来自同一人,只有一人的数据说服力显然不够,不能说明该肉芽肿为输液微粒造成:空气中的微粒较之输液微粒要多得 多,吸入微粒产生肉芽肿的可能性无法排除。在今天,大气污染物中“可吸入颗粒物”超标严重,空气质量检测指标中的“PM10 ”指的就是小于10微米的可吸 入颗粒,在这些颗粒中,又有60%是PM 2.5的细粒子,这些微粒可经呼吸道进入肺泡,如果所谓微粒能产生大量肉芽肿,我们的肺在一吸一呼之内早已吸入了 大量微粒,那么我们的肺和气道早该被肉芽肿填满才是,显然,事实并非如此。最后,原始文献引用的显然也是早于1981年的文献,不能直接适用于当前。

看来两条网络流行的说法并不可靠,但是老调还得重弹:对静脉输液,既要看到他的弊端和隐患,避免滥用;也不宜危言耸听,夸大风险。只要能达到治疗目的,无创伤的医疗技术无疑是首选。

参 考 文 献

1 赵承渊@科学松鼠会 小谈静脉注射技术 2011-1-12

2 吕强,李静,崔嵘. 中药静脉注射液不溶性微粒研究.中国药房,2002,13(9)

3 陈岚. 输液反应与医院外源性感染. 实用护理杂志,1991,7:25-26

4 韩红芳. 临床输液不溶性微粒危害及其预防. 护理研究,2003,17:812-813

5 王小群,麦毅忠,刘舜莉,等. 一次性输液器终端滤器滤除输液中微粒效果的考察. 药学实践杂志,2006,24:218-220